Kartu Skor Kanker Serviks

A Faktor Awal Y/T
1.  Apakah organ intim anda selalu lembab?
2.  Apakah anda cebok memakai air PAM/ Sumur?
3.  Apakah anda tidak menguasai Standing Pee ANANTO (teknik kencing berdiri Ananto)?
4.  Apakah anda cebok dari arah belakang (anus) ke depan (pusar)?
5.  Apakah anda tinggal di daerah tinggi polusi (banyak asap kendaraan, asap pabrik, pemanasan global)?
6.  Apakah anda atau orang di sekitar anda merokok ?
7.  Apakah anda mengkonsumsi alkohol ?
8.  Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang prosesnya dibakar, digoreng, diasap, diasinkan, diacar, mengandung bahan pengawet, berlemak, dan cepat saji?
9.  Apakah anda memakai pembalut yang mengandung dioxin (bahan karsinogen)?
10.  Apakah anda mempunyai anak lebih dari 3 (lahir melalui vagina)?
11.  Apakah anda pernah menjalani operasi di serviks dan tidak diangkat keseluruhannya?
12.  Apakah anda melakukan hubungan seks pertama di usia muda (sebelum usia 17 tahun)?
13.  Apakah anda termasuk golongan kurang gizi?
14.  Apakah anda saat ini masih memiliki cervix/serviks/leher rahim ?
15.  Apakah anda belum pernah ikut edukasi penanggulangan kanker dari Bidadari, Pusat Deteksi Dini & Diagnostik Kanker, di Jl. Trunojoyo 63, Surabaya, (031-5670743) ?
B Faktor Resiko Tinggi Y/T
1.  Apakah anda tidak pernah/belum vaksinasi HPV ?
2.  Apakah anda bersuami yang istri sebelumnya menderita kanker leher rahim ?
3.  Apakah anda sering berganti-ganti pasangan seksual/ multiple seks ?
4.  Apakah anda sering mengalami "Keputihan" (Fluor albus) sebagai akibat dari infeksi di organ intim?
5.  Apakah anda tidak pernah/rutin pap-smear dengan metode Liquid Base di Pusat Deteksi Dini & Diagnostik Kanker, Jl. Trunojoyo 63, Surabaya, (031-5670743)?
6.  Apakah anda mempunyai suami yang tidak disunat/khitan?
7.  Apakah anda tidak melakukan �VALERI ANANTO� (Vagina Toilet Sendiri ANANTO)?
8.  Apakah anda tidak bisa menjamin kebersihan organ intim anda?
9.  Apakah anda dalam setahun terkena radiasi sinar-X (rontgen) lebih dari 1 kali?
10.  Apakah anda terkena HIV/AIDS (Human Immunodeficiency virus/ Acquired immune deficiency syndrome)?
11.  Apakah anda memakai hormonal kontrasepsi atau terapi sulih hormon?
12.  Apakah anda bila sakit tidak kontrol atau tidak tuntas berobat?
13.  Apakah anda memiliki silsilah keluarga yang menderita kanker ?
14.  Apakah anda berusia di atas 25 tahun (semakin tua usia semakin tinggi resiko)?
C Kecurigaan Keganasan Y/T
1.  Apakah pernah mengalami perdarahan spontan atau sesudah senggama ?
2.  Apakah anda mengalami perdarahan setelah/saat menopause ?
3.  Apakah anda pernah mendapat cairan keputihan berlebihan, berbau, bercampur darah dan tidak sembuh-sembuh ?
4.  Apakah anda mengeluh sakit saat berhubungan intim ?
5.  Apakah anda merasa nyeri di sekitar panggul ?
6.  Apakah teraba benjolan di sekitar pelipatan paha dan ketiak dan sekitar leher ?
7.  Apakah anda pernah didiagnosa terinfeksi HPV dari hasil pap smear ?