Kartu Skor Kanker Payudara
A Faktor Awal Y/T
1.  Apakah anda mengalami infeksi yang masuk melalui puting susu, areola, atau kulit payudara?
2.  Apakah anda tidak memperhatikan kebersihan puting susu, areola, atau kulit payudara?
3.  Apakah anda melahirkan anak pertama saat usia lebih dari 25 tahun?
4.  Apkah anda atau orang di sekitar anda merokok?
5.  Apakah anda mengkonsumsi alkohol?
6.  Apakah anda tinggal di daerah tinggi polusi (banyak asap kendaraan, asap pabrik, pemanasan global)?
7.  Apakah anda sering mengkonsumsi makanan yang prosesnya dibakar, digoreng, diasap, diasinkan, diacar, mengandung bahan pengawet, berlemak dan cepat saji?
8.  Apakah anda mengalami menarche (saat haid pertama) di usia sangat muda?
9.  Apakah selisih kehamilan pertama anda dengan pertama haid pertama lebih dari 15 tahun?
10.  Apakah anda mengalami menopause (henti haid) di usia lebih dar 52 tahun?
11.  Apakah anda termasuk golongan ras kulit putih (kaukasia) ?
12.  Apakah anda terdiagnosa mengalami mutasi gen BRCA 1 dan BRCA ?
13.  Apakah anda seorang perempuan (lebih tinggi resiko dibandingkan laki-laki)?
14.  Apakah anda termasuk golongan obesitas / kegemukan?
15.  Apakah anda belum pernah ikut edukasi penanggulangan kanker dari Bidadari, Pusat Deteksi Dini & Diagnostik Kanker, di Jl. Trunojoyo 63, Surabaya, (031-5670743) ?
B Faktor Resiko Tinggi Y/T
1.  Apakah anda tidak mempunyai anak?
2.  Apakah anda menyusui anak kurang dari 6 bulan?
3.  Apakah anda memakai hormonal kontrasepsi atau terapi sulih hormon?
4.  Apakah anda dalam setahun terkena radasi Sinar-X (rontgen) lebih dari 1 kali?
5.  Apakah anda pernah menjalani tindakan pembedahan payudara?
6.  Apakah anda mendapat trauma payudara akibat aktifitas seksual berlebihan?
7.  Apakah anda bila sakit tidak kontrol atau tidak tuntas berobat?
8.  Apakah anda berusia diatas 25 tahun (semakin tua semakin tinggi resiko)?
9.  Apakah anda pernah memiliki tumor (benjolan) payudara?
10.  Apakah anda menderita kanker pada salah satu payudara (resiko bagi satu payudara yang lainnya)?
11.  Apakah anda memiliki riwayat sakit kanker endometrium?
12.  Apakah anda diperiksa secara radiologis dan ditemukan hasil densitas yang sangat tinggi?
13.  Apakah anda memiliki silsilah keluarga yang menderita kanker?
14.  Apakah anda tidak pernah / jarang melakukan “Sarami Anato” (Pemeriksaan Payudara Bersama Suami “Ananto”) atau Sarari (Pemeriksaan Payudara Sendiri) rutin sebulan sekali yang dilakukan saat hari k-7 setelah hari prtama menstruasi?
C Kecurigaan Keganasan Y/T
1.  Apakah ada benjolan / tumor di payudara anda?
2.  Apakah kulit / puting susu anda tertarik ke dalam?
3.  Apakah areola payudara anda berwarna merah muda atau kecoklat-coklatan sampai menjadi oedema hingga kulit kelihatan seperti kulit jeruk (peau d`orange). Mengkerut, atau timbul borok (ulkus)?
4.  Apakah puting susu anda mengeluarkan cairan tidak normal, darah atau nanah?
5.  Apakah ada benjolan di ketiak anda berdiameter lebh 2,5 cm, dapat melekat satu sama lain?
6.  Apakah lengan anda bengkak?
7.  Apakah ada erosi atau luka yang tidak sembuh-sembuh pada puting susu?